Name des Patienten *

Stadt, Land

Email *

Telefonnummer *

Alter*

Wann begann der Haarausfall?

Nehmen Sie Medikamente gegen Haarausfall?
(z.B: Finasterid (Proscar, Propecia), Minoxidil (Rogaine, Regaine), Dutasterid, etc.)

Welches Ziel verfolgen Sie nun und welche Bereiche möchten Sie nun behandeln lassen?

Hatten Sie bereits eine Haartransplantation durchführen lassen? Falls ja, bei wem, wann, mit welcher Methode und mit wie vielen Grafts?

Bitte laden Sie für eine Einschätzung Ihrer Haarsituation Bilder (in JPG- oder in PNG-Format) von allen Seiten Ihres Kopfes hoch in folgenden Positionen
(machen Sie die Bilder bei Tageslicht ohne Blitz, zeigen Sie vor allem Ihren Donorbereich und Ihre Lücken):*

Nur JPG- oder PNG-Dateien, max. 5 MB pro Datei, max. 5 Dateien

In welchem Land bevorzugen Sie eine mögliche Haartransplantation? *

Wann (Zeitraum) soll der Operationstermin sein?*

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